286.术中术（2/2）
赫曼用湿纱布隔开已经去掉结肠带的回盲部，莫西埃则用止血钳将阑尾系膜切断，对血管予以仔细结扎【10】：“在做血管结扎时，简单结扎不足以止住出血，同时结扎带来的高张力也会引起系膜内出血”
台上很快就有几位医生点头赞同：“确实有这种情况发生。”
“要如何避免？多做几道结扎么？”
“不。”
莫西埃从器械护士摆放好的针线中取出一根，说道：“直接在钳夹位置做褥式缝合，彻底封锁血流。”
阑尾切除的操作要比之前的手术步骤简单许多，莫西埃和赫曼的配合也要比刚才默契了些。一人在做缝扎，另一人就已经做起了下一步准备工作，用直角钳夹住阑尾末端。【11】
“我们在直角钳近端结扎阑尾。”【12】
莫西埃把这处让给了赫曼，自己在阑尾基底部盲肠壁上做荷包缝合：“做外侧的荷包缝合时，一定要避开阑尾系膜血管，防止破坏血供。”【13】
阑尾切除术的操作没有太大难度，比起刚才的回结肠吻合要轻松许多，这可能也是两人训练最多最有自信的手术了。
从接手到完成分离、结扎和预设荷包缝合，他们只用了15分钟的时间。接下去要做的，就是在结扎线和基底部直角钳之间的切割了。
赫曼牵拉直角钳和盲肠，露出切割空间。【14】
“金属盘。”莫西埃快速切下阑尾，连同直角钳一并丢了进去，然后换了把止血钳，“我们用钳子将切割后留下的阑尾残端塞进盲肠壁中，然后将周围预做的荷包缝合线收紧，打结，将残端封死在里面。”【15】
赫曼从他手里接过已经到终点的缝合线，负责打结。
这时一旁的瓦特曼对他们的处理有些疑问：“既然是储尿囊，那下端就要与尿道连接。”
“对，在做好输尿管吻合后，我还需要做结肠与尿道的吻合。”
“难道还要重新做开口么？为什么不选择阑尾切口呢？”
“不亏是瓦特曼院长。”卡维眼前一亮，笑着称赞道，“理论上来说，确实可以用阑尾切除后留下的破口与尿道连接。这样可以减少右半结肠的损伤，术后风险也会低一些。”
瓦特曼叹了口气：“所以，你不这么做是有理由的。”
“当然。”
此时的卡维已经去掉了三条结肠带，原本还和装着大蒜的网格长袋类似的右半结肠，现在已经彻底成了圆鼓鼓的空囊。
他逆时针旋转已经离断两头的右半结肠+回肠，将它移向盆腔：“我已经尽量松解了周围的结肠系膜，但储尿囊的位置只能到这儿，阑尾切口离尿道口还是有一大段距离。”
“原来如此”瓦特曼练练点头，“还是为了右半结肠的血供吧。”
“对，每个人的肠系膜构造不同，血供分支的位置不同，松解的范围也就不同。过分松解结肠系膜并不明智，只能再做一个新口子。”
卡维在说话间又和莫西埃换了位置，由莫西埃腾出手先做右半结肠断端的缝合，而卡维则负责后半段手术中最难的部分：回肠输尿管吻合。
“我保留了下半部分的大量网状组织，现在经过‘去结肠带’已经让右半结肠有了足够的容积，储尿囊已经有了形状。”卡维回头对达米尔冈招招手，“在封口之前需要做好清洗工作。”
清洗分三波进行，分别为亚甲蓝、石炭酸和酒精搭配生理盐水使用，每次需要在离断后的右半结肠内留存5-10分钟。
只有彻底的清洗才能保证囊腔内的清洁。
“在他们做清洗的时候，我需要继续处理输尿管，也就是之前说过的抗反流机制。”卡维说道，“输尿管和肠管的吻合方式直接决定了尿液反流的程度，也间接影响到手术后出现尿路结石、尿路狭窄和梗阻的几率。”
现代常用的输尿管肠管吻合方式有三种，黏膜下隧道、黏膜沟和肠套叠ru-tou瓣。
ru-tou瓣在现代应用最多，因为抗反流功能足够可靠，同时这种方法也是重建回盲瓣的标准手法。具体过程就是将输尿管插入肠管，外翻做出向内套叠ru-tou状，然后边缘与肠管黏膜做缝合。【16】
但就像卡维之前所说，想要做出ru头瓣非常花费时间。
单个回盲瓣的重建就已经要差不多20分钟时间，他现在面对的是更细更柔嫩的输尿管，还是两根。显然ru-tou瓣不适合埃德姆，或者说不适合这个手艺不够精细，外科支持系统很不完善的时代。
卡维最后还是选择了最简单的黏膜沟法。
“先用止血钳在回肠壁上做截孔。”
卡维用钳子前端顶住管壁，用剪刀切出小口，然后钳子戳开，将输尿管小心翼翼地穿过孔隙，进入肠腔：“我们在截孔周围的回肠黏膜上做一个T字形切口，注意切口不要太深也不要太长，3cm就行。”
黏膜在切口的帮助下稍稍分离，然后被肠线缝合在输尿管两侧做好固定。【17】
“非常棒的设计！！！”瓦特曼虽没做过这种吻合，但凭着手术经验也大致能猜到如此吻合的效果，“近乎水平角度进入肠管，这样即使内部压力再高，也很难把尿液重新挤入输尿管，何况大容积结肠原本给的压力就不大，还有回盲瓣做第一波抗反流。”
“确实精彩！除了设计外，他还用了输尿管的支架管。”马西莫夫指着两根细长的金属管道说道，“我记得之前就用过？”
“对，用过，效果还不错。”
“不用的话输尿管就会发生黏连吧？”
“对，一旦黏连狭窄，直接影响排尿，会非常危险。”卡维轻轻把两根管子送了进去，“谁让输尿管那么细呢。”
“还真是每一步都不能踏错，环环相扣.”
卡维的吻合虽然步骤不多，但因为输尿管本身太过纤细，操作起来费时费力，花了他不少时间。
结果半小时的右半结肠清洗结束后，他也才刚做完吻合而已。
“手术终于来到了最后一步。”卡维听着阿莫尔汇报的生命体征，心里那块大石总算落下了，“给我持针器，就剩最后的合拢工作了。”