248.创造力才是外科医生的上限【2】（1/2）

，十九世纪就医指南

【这玩意儿后劲有点大，值班连台，这些天也没休息，所以字儿没码成，不好意思。】

卡维之前选用的是下腹正中切口，下缘刚好够拉开到右髂总分支下方2cm处。现在血管断裂严重，切口的长度捉襟见肘，想要做好下一步处理，就得向下扩大切口。【1】

“右髂总动脉断裂严重，与髂外髂内动脉断端之间有相当大的距离。如果是你们来处理，以保肢为前提，应该怎么办？”卡维沿着原来的切口向下扩开延长了5cm，见他们没反应，便继续说道，“想要成为主刀，得学会独立思考。”

他们也想独立思考，但现在的情况完全超出了三位助手的认知范围。血管离断缺损达到4cm，弹性再强也没可能拉紧继续做缝合了，可以说完全没有操作空间。

要是卡维不在，这条腿早就被截掉了，根本不会浪费那么多时间。

比起这位伤兵的一条腿，还是接下去其他伤兵的性命更重要一些。但现在见卡维笃定的模样，他们都想看看这台手术到底会如何发展。

右下肢缺血严重，时间也已经过去了半个小时，得提提速了。

卡维在达米尔冈的帮助下快速分离皮肤肌肉，继续问道：“那我换个问题，髂内动脉和髂外动脉分别负责哪些部位的血液供应？”

这对三人而言不算难，很快就给出了答桉：“髂外负责下肢，髂内负责的是下腹部盆腔。”

卡维切开皮肤肌肉后，将拉钩改了位置，将手术区域从右侧扩大到了左侧：“为了让右下肢有血供，那就需要将心脏泵出的血液灌注进右髂外动脉。所以问题来了，现在右髂外动脉离哪根血管最近？是这根已经断了一截的右髂总动脉么？”

“显然不是......”

三人又一次迷茫了，这都算不得问题，因为周围的大动脉只此一家，根本没有接上的可能。

但说话间，卡维已经开始做起了左侧区域的解剖游离。从提问到手术操作都在提醒他们，接下去的手术区域在左侧，他要做的也是一种从没有人尝试过的血管嫁接。

难道要接到左侧的髂血管上？

这条通路确实选择得很大胆，可问题在于右髂外动脉的断端位置是固定的，就算拐弯去接左侧的髂内动脉也完全够不上啊，中间差了那么远......

emmmm......好像不太对啊！

三人似乎都捕捉到了什么不得了的东西，互看了两眼后，再看看手术切口，这才回过味儿来。

“难道是要接到左髂内动脉？”达米尔冈试着回答道，“让腹主动脉的血液经左髂总动脉到左髂内动脉再流入右髂外动脉，从而保住患者肢体。”

卡维微微点头，但手上轻轻摆弄着止血钳夹闭的髂外断端，问道：“左髂内在这个地方，残端在这儿，你们打算怎么接？”

见卡维已经开始分离左侧髂总、髂外、髂内动脉，达米尔冈又试着答道：“残端和左髂内动脉之间差了很长一段距离，开洞嫁接肯定不可能，只能切掉左髂内动脉，留出足够长度，去主动接上右髂外动脉。”【2】

“回答得还不错。”

答桉是对了，可三人并不知道支撑这个答桉的深层逻辑。

所谓懂得越多，疑问也就越多，在对手术方案豁然开朗的同时，静下心好好思考一番后就会发现许多逻辑不通的地方：“可要是这样做的话，双侧髂内动脉都要做结扎，这会不会影响盆腔血供？”

“不错不错，能想到这一步非常不错。”卡维终于分离出了左髂内动脉，依然不想直接给出答桉，“还记得剖宫产么？”

三人齐声：“记得。”

“预计到有大出血的时候我是怎么处理的？”

“绑住子宫颈。”

“嗯。”

“压迫子宫。”

“嗯。”

“纱布填塞？”

“嗯，然后呢？”

赫曼因为和卡维上过好几台剖宫产，印象深刻，马上就联系到了现在的情况，答道：“结扎子宫动脉。”

“对，如果预计有大出血，我肯定会结扎掉双侧子宫动脉。”卡维说道，“难道结扎了双侧子宫动脉，就等于毁了子宫的全部血供么？这个子宫难道就没用了么？”

“不！除了子宫动脉以外，还有许多侧支循环在为子宫输送血液，只是在压迫子宫体和绑住子宫颈的前提下输送血液微乎其微。”赫曼把话题带到了现在的手术上，“难道双侧髂内动脉也是这样？”

“盆腔和臀部的血供除了双侧髂内动脉外还有肠系膜下动脉来支持，通常情况下，这三支血管都有着丰富的相通侧支。只要三支血管血供良好，侧支丰富，可以结扎其中任何两支，不会造成盆腔脏器及臀部缺血。”【3】

“原来如此。”

“准备两把止血钳，再准备缝合线，我们再次做吻合。”卡维说道，“你们接下去还是和刚才一样，扶好止血钳，枸橼酸钠暴露视野。”

“好的。”

“好的。”

卡维缝合住了右髂总和右髂内动脉的断端，将右髂外动脉残端保留，计算相距左侧的长度，然后找到切断左髂内动脉的位置：“近端一把止血钳，远端一把，中间用刀片分开......缝合关闭远端......”

三处残端在反复检查没有出现渗血之后，卡维才放心地将它们送回原来的位置，只留下左髂内近端和右髂外残端。